Reernæringssyndrom

Sult og underernæring kan være svært alvorlig, og det som åpenbart er førsteprioritet i en slik situasjon er å få i personen mat. Men i noen tilfeller er ikke dette fullstendig uproblematisk, og denne problemstillingen ble for første gang oppdaget etter andre verdenskrig, da utsultede krigsfanger fikk tilgang på mat. Man skulle jo tro at dette var en positiv ting, men som en konsekvens av dette var det mange som døde. Dette fenomenet er i dag kjent som reernæringssyndrom, og her får du en liten oversikt over hva dette dreier seg om.

Reernæringssyndrom

Bilde: Colourbox

I en tidligere artikkel har jeg forklart hva homeostase er og hvorfor det er viktig. Kort fortalt handler homeostase om stabilitet, og det å opprettholde miljøet inni kroppen stabilt er viktig for at vi i det hele tatt skal kunne fungere. Store avvik fra homeostase kan være farlig og i verste fall dødelig. Å opprettholde konsentrasjonen av de ulike elektrolyttene i blodet og inni cellene er et eksempel på homeostase, og i forbindelse med reernæringssyndrom er dette det mest sentrale.

Natrium og kalium

Elektrolytter er viktige, blant annet for å regulere væskebalansen i de ulike rommene inni kroppen. Her vil jeg først og fremst fokusere på natrium, vår viktigste ekstracellulære elektrolytt, og kalium, vår viktigste intracellulære elektrolytt. Disse har flere viktige oppgaver. Natrium spiller en sentral rolle i opprettholdelsen av blodvolumet, mens kalium blant annet er veldig viktig for å opprettholde membranpotensiale. Sistnevnte er spesielt kritisk for hjertemuskelen, og forstyrrelser i kaliumhomeostasen kan gå hardt utover hjertet, både ved økte og reduserte nivåer.

Når et ion fraktes over en cellemembran er det letteste å gå fra den siden med høy konsentrasjon og over til den siden med lavere konsentrasjon. Etter dette skulle altså natrium flytte seg fra blodet og inn i cellen, mens kaliumet gikk motsatt vei, og nettopp dette skjer hele tiden. Men, for å opprettholde homeostase der natrium først og fremst befinner seg i blodet og kalium inni cellene, har vi en kanal som heter natrium-kalium-pumpen (N/K-pumpen). Denne pumper natrium ut av cellen og kalium inn, og på denne måten opprettholdes nivåene slik de skal være. N/K-pumpen er energikrevende og stimuleres blant annet av insulin, noe som er viktige detaljer.

Na K pumpe

Nyrene spiller en svært viktig rolle i å holde blodnivåene av elektrolytter der de skal være. Alt blodet filtreres gjennom nyrene mange ganger daglig, og overskudd av stoffer skilles effektivt ut. Derfor er høye nivåer av elektrolytter og andre ting først og fremst en konsekvens av redusert nyrefunksjon.

Alvorlig sult og underernæring

Dersom vi over tid spiser for lite så vil dette gå utover kroppens funksjoner. Mennesket er en overlevelsesmaskin, og når tilgangen på energi er liten vil de viktigste funksjonene prioriteres først. Altså vil for eksempel det å opprettholde hjerne-, hjerte- og lungefunksjon samt de viktige funksjonene til andre organer som lever og nyrer prioriteres. Andre funksjoner som ikke er like kritiske for den kortsiktige overlevelsen vil nedprioriteres. Dette gjelder for eksempel immunforsvaret, og mange har nok merket at man lettere blir småsyk i perioder der man spiser mindre enn vanlig.  Celledeling vil også gå saktere, noe som spesielt går utover de cellene som fornyer seg ofte, som cellene i tarmene. Dette er årsaken til at mange i ettertid av en periode med underernæring kan oppleve nye intoleranser mot mat de egentlig tålte godt, grunnet at tarmen er brutt ned. Det er også grunnen til at man i sykehus alltid etterstreber å få noe mat i tarm selv om pasienten er avhengig av intravenøs tilførsel av næring (parenteral ernæring).

N/K-pumpen er energikrevende, og ved langvarig underernæring kan funksjonen reduseres. Dette fører til at natrium fraktes inn i cellene og kalium ut i blodet. Siden nyrene effektivt skiller ut kaliumoverskuddet, vil dette totalt sett gi et tap av kalium, mens natriumutskillelsen vil bremses for å spare på de lave nivåene som nå finnes i blodet. Nyrene gjør bare jobben sin.

Underernæring kan ramme alle, men det er selvfølgelig noen som er mer utsatt enn andre. Sult og liten tilgang på mat er et åpenbart eksempel, og ikke så vanlig i vår del av verden. Ekstreme slankekurer og spiseforstyrrelser øke risikoen for underernæring. I tillegg kan sykdom føre til underernæring, først og fremst ved å påvirke hvor mye vi orker og klarer å spise. Forekomsten av underernæring blant pasienter på sykehus og sykehjem er høy, og ofte kan det også være helt umulig å se på en person hvorvidt denne er underernært eller ikke, da dette også kan ramme overvektige.

Reernæring

Denne artikkelen skulle ikke handle om underernæring, men hva som kan skje når underernærte personer skal begynne å spise igjen. En underernært person tærer på lagret energi, og vi lagrer først og fremst energi i form av fettvev. En person i denne situasjonen drives demret omtrent utelukkende av fettforbrenning. Insulinnivåene vil da være lave, ettersom insulin først og fremst skilles ut når blodsukkeret øker ved tilførsel av mat.

Når den alvorlig underernærte personen får i seg mat igjen skjer det flere ting. For det første øker blodsukkeret, noe som stimulerer insulinutskillelsen. Personen får da en rask omstilling fra fettforbrenning til glukoseforbrenning, og nedbrytningen av glukose er avhengig av tiamin (vitamin B1), som er et vannløselig vitamin. Etter lengre tids underernæring eller sult er det ikke sikkert nivåene av tiamin er tilstrekkelige til at glukosenedbrytningen går som den skal, da lagrene for dette vitaminet bare varer 4-10 dager.

En annen svært viktig faktor er at N/K-pumpen nå plutselig får tilgang på energi og ikke minst blir stimulert av insulin. Natrium som har lagret seg inni cellene blir da pumpet ut i blodet, noe som gjør at blodvolumet øker siden natriumet trekker til seg vann. Dette kan forårsake ødemer. Kalium blir samtidig pumpet inn i cellene, slik at blodkonsentrasjonen av kalium synker. Det er først og fremst de reduserte nivåene av kalium som gir høy risiko for hjertesvikt.

Reernæringssyndrom

Bilde: Colourbox

Jeg har ikke gått nærmere inn på andre elektrolytter i denne artikkelen da det ville gjort den unødvendig komplisert, men fosfat- og magnesiumnivåene i blodet synker også ved reernæring. Dette bidrar til symptomene for reernæringssyndrom som inkluderer nevropati/forvirring og muskelplager. Men først og fremst er det altså hjertet man er bekymret for, da det er mest kritisk.

Hva kan man gjøre?

Grunnen til at reernæringssyndrom ikke er noe man hører så mye om er rett og slett at man er klar over risikoen. Derfor kan legene overvåke elektrolyttnivåene når pasienten reernæres, og korrigere fortløpende for å unngå store forstyrrelser.

Av denne grunn er det viktig at reernæring av alvorlig underernærte foregår under kontrollerte forhold. Dersom du kjenner til noen som kan være i faresonen, for eksempel på grunn av langvarig spiseforstyrrelse, er det derfor viktig at eventuelle velmente forsøk på å få personen til å spise igjen gjøres i samråd med helsepersonell, slik at risikoen for reernæringssyndrom kan vurderes.

20 comments to Reernæringssyndrom

  • Lilly

    ekstremt bra skrevet, kort og konkret på en lettfattlig måte. BRA JOBBET

  • Bs

    Hva med personer som har lavt blodsukker. (de som ikke har diabetes og også er utredet og utelukket annen sykdom). Hvilket kosthold ville du anbefalt her?

  • Marianne

    «Grunnen til at reernæringssyndrom ikke er noe man hører så mye om er rett og slett at man er klar over risikoen. Derfor kan legene overvåke elektrolyttnivåene når pasienten reernæres, og korrigere fortløpende for å unngå store forstyrrelser» – kan ikke si meg enig i dette utsagnet.
    Min erfaring er at reernæringssyndrom er en ukjent tilstand på mange sykehus, og i daglig praksis monitoreres oftest ikke kalium, fosfat og magnesium i forbindelse med ernæringsoppstart (med mindre det er en klinisk ernæringsfysiolog innover, hvilket det i mange reernæringssituasjoner ikke er). Har også inntrykk av at mange leger ikke er klar over at fall i nevnte elektrolytter kan skyldes reernæring. Reernæingssyndrom er en alvorlig tilstand, hvor fall i fosfat er den hyppigste endringen biokjemisk.
    Dette er selvfølgelig ikke noe folk flest skal bekymre seg for, men det er derimot viktig at helsepersonell er oppmerksom på syndromet, da denne tilstanden er noe man påfører pasientene unødvendig.
    Forøvrig så er forekomsten av syndromet ukjent, og retningslinjer på området bygger ikke på høy evidens. Viktig at det kommer mere fokus og forskning på dette, så man kan gi riktig mengde ernæring til riktig pasient. Er jo heller ingen grunn til å starte for langsomt med ernæring hos pasienter som ikke er i risiko.

    Er enig i at reernæring bør skje i kontrollerte omgivelser :)

    • Godt innspill, og jeg tar selvkritikk på den formuleringen. Det jeg prøvde å få si er at det å være klar over risikoen er den beste (og eneste) måten å unngå problemet på.

      Fall i fosfat er det hyppigste, men grunnen til at jeg valgte å fokusere på kalium er at det er den mest akutt kritiske komplikasjonen :)

      Helt enig i at det er viktig med fokus rundt dette, og ved UiO er det nå utviklet et e-læringsprogram om nettopp reernæringssyndrom, noe som forhåpentligvis kan bidra til å spre kunnskap rundt til helsepersonell.

  • siw

    flott skrevet!! :) kjenner meg selv igjen på mangen områder så godt råd å *få personen til å spise igjen i samråd med helsepersonell.. det er alfa omega!

  • kari

    hei vegard! jeg har helt ufrivillig sultet og fått spist lite i snart fem måneder pga at jeg får så fæle smerter når jeg spiser. vet du hvor jeg kan få somatisk legehjelp for dette? jeg trenger kompetent somatisk hjelp snarest.takk for god artikkel. mvh desperat etter god og riktig hjelp, kari.

  • Kari

    Eller kanskje du kan hjelpe meg bedre enn noen lege? mvh Kari

  • Kari

    Hei Vegard! Takk for svar. Jeg har prøvd fastlegen om og om igjen, og også byttet, men de sier at bare jeg drikker vann er det ikke så farlig! Jeg er dypt uenig i det, jeg har helse og omsorgsfag i kost og ernæring og humanbiologi med høyeste karakter, så noe greie på det har jeg og før så spiste jeg etter denne kunnskapen, men jeg ble brått syk ved at jeg spiste borte og fikk veldig urindrivende effekt så jeg antagelig ble sterkt uttørret, og smerter og hjertearytmier. Jeg har gått ned 21 kilo ufrivillig. artikkelen din var veldig interessant, håper du kan bruke all kunnskapen din i praksis (her på meg) det er jo det som er hensikten med kunnskap ellers er den jo til ingen nytte. Mvh Kari.

    • Hei igjen. Dette er noe som burde være fulgt opp av en ernæringsfysiolog. Det legen sier om at du bare trenger å drikke vann er faktisk en hårreisende horribel påstand, spesielt når du har gått ned så mye i vekt som du har gjort.

      Med tanke på det du beskriver av smerter når du spiser så burde du vært utredet for en hel del ting som kan føre til dette. Alt etter hvor disse smertene sitter kan det være relatert til blant annet magesekk, tarm, bukspyttkjertel eller lever. Det er helt umulig for meg å si hva det er, men at du burde utredes er det ingen som helst tvil om.

      Hvordan fungerer du ellers?

  • Kari

    Og hvem skal jeg be om henvisning til? Mvh Kari

  • Kari

    Familien synes at jeg er fantastisk til å holde ut, men jeg holder egentlig ikke ut, og fortvilet er vi over manglende hjelp og at jeg bare har blitt satt på vent og vent i alle disse månedene og fortsatt ikke fulgt opp med elektrolyttkontroll osv. og at smerter og derav manglende ernæring ikke blir tatt på alvor, ofte har jeg helt vannvittige smerter i musklene, som begynner når jeg spiser og magesekken snører seg sammen i smerte. Jeg har stadig prøvd forskjellig mat, men bare en liten bit gir langvarige smerter. Jeg har nesten ikke fått i meg proteiner eller fettstoffer og aldri nok kalorier, bortsett fra når jeg har fått intrv ringer acetat, da kan jeg spise ganske bra og variert så lenge den virker, men det er bare 4 – 7 dager. Det som går best å spise er bananer. Nå har jeg begynt å følge dine retningslinjer for reernæring på egen hånd. og det har gått ganske bra. Men hvordan trapper jeg det forsiktig opp? Med proteiner? Hvor fort? Og hvordan få nok kalorier når sukker ikke går ( jeg vet at man ikke skal ha så mye, men likevel) Og de essensielle fettsyrene, og kalsium, da alt dette gir meg veldig vondt. Jeg har Dvit på 20. Det virker på meg som om jeg har for lite væske i kroppen, og alt jeg drikker går tvers igjennom. ADH problem? jeg kan bare gjette. Jeg vet bare at jeg har det så mye bedre når det er mer væske i kroppen. En kiropraktor sa meg at intrv løser opp stramme sener og muskler og det er min erfaring også, men jeg får det ikke. Er det greit å få ringer acetat? Takk for kloke svar, du bruker kunnskapene dine godt! Mvh Kari, som er redd for ikke å klare seg gjennom dette.

    • Jeg må helt ærlig si at denne situasjonen er langt mer alvorlig enn jeg er komfortabel med å hjelpe til med over internett, og ut fra det du beskriver er det svært bekymringsverdig at du ikke har fått mer oppfølging enn det du har gjort.

      Dette er noe du er nødt til å presse gjennom hos fastlegen. Du bør utredes for alt som kan forårsake det du beskriver, hvertfall de jeg nevnte i forrige svar. Om ikke fastlegen tar dette alvorlig er det etter min mening helt innenfor å kontakte 113 og ta det direkte den veien.

  • Lene Thoresen

    Vil ikke det faktum at Na-K pumpen er avhengig av et enzym som forbruker store mengder fosfat ha betydning for reernæring? Min erfaring er at fosfat faller (nesten uten unntak) når vi begynner å ernære.

    Du viser til e-læring om reernæring, men kan du også legge ut link til denne?

    • Så detaljert har jeg ikke satt meg inn i dette, men du har selvfølgelig helt rett i at fosfat synker. Jeg var ikke klar over at Na-K pumpen bruker fosfat (annet enn som bestanddel av ATP), så der lærte jeg noe nytt! Insulin stimulerer også denne pumpen, i tillegg til å gi økt opptak av fosfat til cellene.

      I artikkelen til Mehenna om reernæring fra 2008 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18583681), skrives følgende om fosfat:
      «In refeeding syndrome, chronic whole body depletion of phosphorus occurs. Also, the insulin surge causes a greatly increased uptake and use of phosphate in the cells. These changes lead to a deficit in intracellular as well as extracellular phosphorus. In this environment, even small decreases in serum phosphorus may lead to widespread dysfunction of cellular processes affecting almost every physiological system»

      En litt ferskere artikkel om refeeding syndrome, skrevet av Walmsley, finnes her: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24251716

      Angående e-læring så var dette noe jeg ble fortalt av Ingunn Bergstad på et seminar for et års tid siden. Jeg har dessverre ingen link til dette.

  • helene

    Hei , jeg er en student som har om underernæring hos barn og voksne, og lurer på om jeg kan få artikler og litteratur til oppgaven min :) veldig bra skrevet, forstår mye bedre hvor jeg skal sette meg inn.

  • Tron Olaf Evensen

    j.fr. artikkel i tidsskriftet nr 12-13,2016 s:1096 hvor hypomagnesemi gav forvirring. reernæringssyndrom ble vurdert som årsak, men årsaken ble tillagt bl.a protonpumpehemmer. skummelt når man tenker på forbruket av denne gruppen, spesielt hos eldre. tron olaf evensen, apoteker

Legg inn en kommentar